Patologías y Tratamientos
Queratosis actínicas y Cáncer de piel
Carcinoma Basocelular (CBC)
El carcinoma basocelular (CBC) es el tipo de cáncer de piel más frecuente. Se origina en las células basales de la epidermis, que son las células situadas en la capa más profunda de la epidermis.
Este tumor suele crecer lentamente y raramente produce metástasis (es decir, que se extienda a otros órganos), pero puede ser localmente invasivo y causar daño en los tejidos cercanos si no se trata a tiempo.
Aparece con mayor frecuencia en zonas expuestas al sol, como la cara, la cabeza o el cuello.
Epidemiología
El carcinoma basocelular es el cáncer más común.
Algunos datos relevantes:
Representa aproximadamente el 75% de los cánceres cutáneos.
El riesgo de padecerlo a lo largo de la vida puede llegar al 30% en poblaciones de piel clara.
Su incidencia está aumentando en todo el mundo, en parte por el envejecimiento de la población y por la exposición solar acumulada.
Es más frecuente en hombres y en personas mayores, aunque cada vez se diagnostica más en personas jóvenes.
Un aspecto importante es que las personas que han tenido un carcinoma basocelular tienen mayor riesgo de desarrollar otros nuevos tumores de piel en el futuro.
Tipos de carcinoma basocelular
Existen diferentes subtipos clínicos e histológicos de carcinoma basocelular, que se distinguen por su aspecto y comportamiento:
Es el tipo más frecuente.
Características:
Nódulo brillante o perlado
Vasos sanguíneos visibles
Puede ulcerarse
Suele aparecer en cara y cuello.
Lesión rojiza o rosada
Con escamas o aspecto de placa
Frecuente en tronco o extremidades
Puede confundirse con dermatitis o psoriasis.
Menos frecuente, pero más agresivo.
Lesión dura, parecida a una cicatriz
Bordes mal definidos
Más agresivo localmente
Puede crecer de forma profunda antes de detectarse.
Contiene pigmento, por lo que puede confundirse con un melanoma.
Más agresivos, con mayor riesgo de recurrencia local.
Referencia. Peris K, et al. European Dermatology Forum (EDF), the European Association of Dermato-Oncology (EADO) and the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Diagnosis and treatment of basal cell carcinoma: European consensus-based interdisciplinary guidelines. Eur J Cancer. 2019 Sep;118:10-34.
Factores de Riesgo
El principal factor de riesgo es la radiación ultravioleta (UV) procedente del sol o de cabinas de bronceado.
Otros factores que aumentan el riesgo son:
Factores relacionados con la piel
Piel clara
Cabello rubio o pelirrojo
Ojos claros
Tendencia a quemarse con el sol
Pecas en la infancia
Factores ambientales
Exposición solar intensa, especialmente en la infancia o adolescencia
Uso de cabinas de bronceado
Radiación ionizante (por ejemplo, radioterapia)
Exposición a arsénico
Factores médicos
Inmunosupresión por trasplante de órganos
Otros tratamientos inmunosupresores
Infección por VIH
Factores genéticos
Algunas enfermedades hereditarias predisponen al desarrollo de múltiples carcinomas basocelulares:
Síndrome de carcinoma basocelular nevoide (síndrome de Gorlin)
Xeroderma pigmentoso
Síndrome de Bazex
Estas enfermedades se relacionan con alteraciones genéticas que afectan a la reparación del ADN o al crecimiento celular.
Enfermedades relacionadas
Las personas con carcinoma basocelular tienen mayor probabilidad de desarrollar otros tumores cutáneos, como:
Carcinoma escamoso
Melanoma
Esto se debe en gran parte a la exposición solar acumulada y a factores genéticos comunes.
- Síndromes genéticos que aumentan el riesgo, como el síndrome de Gorlin.
- Condiciones con daño crónico solar, como la queratosis actínica.
Pruebas diagnósticas recomendadas
El diagnóstico se basa en varios pasos:
1. Exploración clínica
El médico examina la lesión y sus características.
2. Dermatoscopia
Es una técnica que utiliza una lupa especial con luz para observar estructuras de la piel invisibles a simple vista.
3. Biopsia
Se toma una pequeña muestra de piel para confirmación microscópica cuando el diagnóstico no es claro o antes del tratamiento definitivo.
4. Pruebas de imagen
En casos seleccionados, se pueden realizar pruebas de imagen (confocal, LC-OCT, ecografía o resonancia) si se sospecha invasión profunda o en localizaciones complejas como cara o cabeza.
Diagnóstico diferencial
Algunas lesiones cutáneas pueden parecerse al carcinoma basocelular y deben diferenciarse de él:
Carcinoma escamoso
Melanoma
Queratosis actínica
Enfermedad de Bowen
Psoriasis
Eccema
Nevos melanocíticos
Molusco contagioso
Hiperplasia sebácea
Tratamientos más habituales y su eficacia
El tratamiento depende del tamaño, la localización y el tipo de tumor.
1. Cirugía
Es el tratamiento más frecuente y eficaz.
Tipos principales:
Escisión quirúrgica convencional
Cirugía de Mohs (extirpación con control microscópico)
La cirugía de Mohs se utiliza en tumores de alto riesgo o en zonas delicadas como la cara.
Eficacia aproximada:
Curación superior al 95 % en la mayoría de los casos.
2. Tratamientos locales
Se usan sobre todo en tumores pequeños o superficiales:
Imiquimod tópico
Fluorouracilo tópico
Crioterapia
Curetaje y electrocoagulación
Láser
También puede emplearse terapia fotodinámica, especialmente en lesiones superficiales.
3. Radioterapia
Se utiliza cuando la cirugía no es posible o en pacientes de edad avanzada.
4. Tratamientos sistémicos
En casos avanzados o metastásicos pueden utilizarse medicamentos dirigidos contra la vía molecular Hedgehog:
vismodegib
sonidegib
Estos fármacos bloquean señales celulares que favorecen el crecimiento del tumor.
También se están investigando terapias de inmunoterapia.
Pronóstico
El carcinoma basocelular tiene muy buen pronóstico si se detecta y trata precozmente.
La mayoría de los tumores se curan completamente.
Las metástasis son extremadamente raras (menos del 1 %).
Sin embargo, si no se trata, el tumor puede crecer y destruir tejidos cercanos, especialmente en la cara.
Prevención
Las medidas más importantes para reducir el riesgo son:
Evitar exposición solar intensa
Usar protector solar
Utilizar ropa protectora y sombreros
Evitar cabinas de bronceado
Revisar periódicamente la piel
La protección solar en la infancia puede reducir significativamente el riesgo futuro.
En resumen, el carcinoma basocelular es el cáncer de piel más frecuente. Aunque rara vez es mortal, puede causar daño local importante si no se trata. La detección precoz y el tratamiento adecuado, generalmente quirúrgico, permiten curarlo en la gran mayoría de los casos.
Referencias bibliográficas
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Carcinoma Espinocelular o Escamoso Cutáneo (CEC)
El carcinoma escamoso cutáneo (CEC) es un tipo de cáncer de piel que se origina en las células escamosas de la epidermis, la capa más superficial de la piel. A diferencia del carcinoma basocelular, el CEC tiene mayor capacidad de diseminación (metástasis) a los ganglios linfáticos u otros órganos, aunque esto ocurre en un pequeño porcentaje de los casos. Se considera el segundo cáncer de piel más frecuente.
Epidemiología
- Representa entre el 15-20% de todos los cánceres de piel no melanoma.
- Es más común en personas mayores de 60 años y en personas con piel clara (fototipos I y II).
- Su incidencia ha aumentado por la mayor exposición solar y el envejecimiento poblacional.
- Es más frecuente en hombres que en mujeres.
- Pacientes inmunodeprimidos (por ejemplo, trasplantes de órganos) tienen un riesgo mucho mayor.
Clasificación y Tipos de carcinoma escamoso
El riesgo del tumor se divide en tres categorías principales (bajo, alto y muy alto riesgo) según factores como:
- Tamaño: Los tumores de >2 cm se consideran de mayor riesgo.
- Profundidad: Una profundidad >6 mm o la invasión más allá de la grasa subcutánea eleva el riesgo.
- Localización: Los tumores en la oreja o el labio se consideran de alto riesgo.
- Invasión perineural
- Subtipos histológicos: Existen variantes más agresivas como el carcinoma adenoescamoso, desmoplásico o de células fusiformes (sarcocitoide).
Desde el punto de vista histológico y clínico se pueden distinguir:
Limitado a la epidermis. Se presenta como una placa rojiza y descamativa.
Invade la dermis. Puede ulcerarse o sangrar.
Produce queratina visible (costras, hiperqueratosis).
Menos diferenciado, más agresivo.
De crecimiento lento, aspecto similar a una verruga.
Factores de Riesgo
Inmunosupresión: Las personas con el sistema inmunitario debilitado (como receptores de trasplantes de órganos, pacientes con leucemia linfocítica crónica o VIH) tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar CEC y de que este sea más agresivo.
Exposición solar: El daño acumulado por la radiación ultravioleta es el principal factor contribuyente.
Antecedentes previos: Los pacientes que han tenido más de un cáncer de piel de este tipo tienen un 80% de riesgo de desarrollar otro en los siguientes 5 años.
Exposición a carcinógenos como arsénico o alquitrán.
Infección por VPH en localizaciones anogenitales o mucosas.
Heridas crónicas, úlceras, cicatrices de quemaduras (CEC de Marjolin).
- Radioterapia previa.
Enfermedades relacionadas
- Queratosis actínica (lesión precursora).
- Leucoplasias orales.
- Infecciones por virus del papiloma humano (VPH).
- Síndromes genéticos como xeroderma pigmentoso.
Pruebas diagnósticas recomendadas
- Evaluación clínica y dermatoscopia.
- Biopsia cutánea (incisional o escisional), esencial para el diagnóstico.
- En casos de CEC de alto riesgo o sospecha de metástasis, puede ser necesario:
- Ecografía de ganglios regionales.
- TAC, resonancia magnética o PET-TAC.
Diagnóstico diferencial
- Queratosis actínica.
- Carcinoma basocelular.
- Melanoma amelanótico.
- Verruga.
- Queratosis seborreica.
- Leishmaniasis cutánea (en áreas endémicas).
- Úlceras traumáticas o infecciosas crónicas.
Estadiaje
El sistema más utilizado es el TNM (Tumor, Nódulo, Metástasis), según la clasificación de la American Joint Committee on Cancer (AJCC). Tiene en cuenta los siguientes factores:
- Tamaño del tumor y profundidad de invasión.
- Invasión perineural o vascular.
- Afectación ganglionar.
- Metástasis a distancia.
Tratamientos más habituales y su eficacia
Tratamientos quirúrgicos
- Escisión quirúrgica (Tratamiento de elección): Es la primera opción para la mayoría de los casos. Consiste en extirpar el tumor con un margen de piel sana a su alrededor (de 4 mm a más de 10 mm según el riesgo) para asegurar que no queden células cancerosas. Alta tasa de curación (>90%).
- Cirugía de Mohs: Se utiliza en zonas críticas (como la cara o labios), cuando los bordes del tumor son difíciles de definir o en tumores de alto riesgo, por su precisión para preservar tejido sano. Permite analizar el 100% de los bordes durante la operación, conservando la mayor cantidad de tejido sano posible.
Otros tratamientos
- Crioterapia: indicada en lesiones muy superficiales o queratosis actínicas.
- Legrado y Cauterización: Puede considerarse solo en tumores pequeños (<1 cm), de bajo riesgo y bien definidos en personas con un sistema inmunitario sano.
- Radioterapia:
Primaria: Se ofrece cuando la cirugía no es factible o tendría un resultado estético/funcional inaceptable.
Adyuvante (Postoperatoria): Se recomienda tras la cirugía si los márgenes están afectados o si el tumor tiene características de muy alto riesgo (como invasión de nervios) para reducir la probabilidad de que reaparezca.
- Terapia fotodinámica: limitada a lesiones in situ o precancerosas.
- Imiquimod tópico: crema inmunomoduladora, indicada en algunos CEC superficiales.
- Tratamiento sistémico (inmunoterapia): para CEC localmente avanzado o metastásico:
- Cemiplimab: anticuerpo anti-PD-1 aprobado con buenos resultados en supervivencia.
- Nivolumab y Pembrolizumab (en investigación para CEC).
Seguimiento y Pronóstico
La eficacia del tratamiento se mide por la tasa de supervivencia y la ausencia de recurrencia. Los pacientes de bajo riesgo pueden no necesitar seguimiento a largo plazo tras la curación, pero los de alto y muy alto riesgo deben revisarse cada 4-6 meses durante varios años para detectar cualquier signo de reaparición o metástasis.
Referencia: Keohane SG, Botting J, Budny PG, Dolan OM, Fife K, Harwood CA, Mallipeddi R, Marsden JR, Motley RJ, Newlands C, Proby C, Rembielak A, Slater DN, Smithson JA, Buckley P, Fairbrother P, Hashme M, Mohd Mustapa MF, Exton LS; British Association of Dermatologists’ Clinical Standards Unit. British Association of Dermatologists guidelines for the management of people with cutaneous squamous cell carcinoma 2020. Br J Dermatol. 2021 Mar;184(3):401-414. doi: 10.1111/bjd.19621. Epub 2021 Jan 18. Erratum in: Br J Dermatol. 2021 Sep;185(3):686.
Referencias bibliográficas
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- Migden MR, et al. Cemiplimab in locally advanced cutaneous squamous cell carcinoma: results from an open-label, phase 2, single-arm trial. Lancet Oncol. 2020 Feb;21(2):294-305.
- AJCC Cancer Staging Manual, 8th Edition. American Joint Committee on Cancer.
Melanoma
El melanoma es un tumor maligno que se origina en los melanocitos, las células responsables de producir melanina. Aunque afecta principalmente a la piel, también puede aparecer en los ojos, las mucosas y las meninges. Es el cáncer de piel con mayor capacidad metastásica y uno de los tumores cutáneos más agresivos, siendo responsable del 90% de las muertes asociadas a tumores cutáneos, aunque su pronóstico mejora de forma notable si se detecta precozmente.
Epidemiología
- Incidencia en aumento: Los casos están creciendo a nivel mundial en poblaciones blancas. Más frecuente en personas de piel clara, ojos claros y antecedentes de quemaduras solares.
- Puede aparecer a cualquier edad, pero es más común entre los 30 y 60 años. Es uno de los tumores más frecuentes en adultos jóvenes.
- Cifras globales: En 2020 se calcularon aproximadamente 325,000 nuevos casos y 57,000 muertes en todo el mundo.
- La supervivencia es alta en estadios iniciales, pero desciende cuando existe afectación ganglionar o visceral.
- Variación geográfica: Australia y Nueva Zelanda presentan las tasas más altas, seguidas de Europa Occidental y Norteamérica.
Tipos de melanoma
El más común; se observa como nevus irregulares con cambios de color.
Más agresivo. Tiende a crecer más rápido en profundidad.
Típico en palmas, plantas y uñas; más frecuente en personas de piel oscura.
Asociado a daño solar crónico, común en la cara de personas mayores.
Sin pigmento; puede confundirse con lesiones inflamatorias o tumorales benignas.
Factores de Riesgo
- Radiación ultravioleta (UV), en especial quemaduras solares intermitentes y exposición intensa sin protección.
- Factores genéticos: mutaciones en CDKN2A, BRAF V600, NRAS, entre otras.
- Antecedentes familiares de melanoma.
- Inmunosupresión (aunque impacta más en otros tumores, también aumenta el riesgo).
- Numerosos nevus melanocíticos y presencia de nevus atípicos.
- Fototipo claro (piel, ojos y cabello claros).
Enfermedades relacionadas
- Nevus displásicos (síndrome del nevus displásico).
- Melanoma previo (riesgo aumentado de segundos melanomas).
- Síndromes genéticos:
- Síndrome de FAMMM (melanoma familiar y nevus displásicos).
- Xeroderma pigmentoso.
- Inmunosupresión crónica.
Pruebas diagnósticas recomendadas
- Evaluación clínica y uso de la regla ABCDE (Asimetría, Bordes irregulares, variedad de Colores, Diámetro mayor a 5 mm, Evolución).
- Dermatoscopia: es una herramienta esencial que debe acompañar siempre al examen clínico para confirmar la sospecha, fundamental para identificar patrones específicos.
- Biopsia excisional (preferida): Ante cualquier lesión sospechosa, es obligatorio realizar una escisión completa para un estudio histopatológico.
- Estudios complementarios según el estadio:
- Ecografía ganglionar.
- TAC, resonancia o PET-TAC si hay sospecha de diseminación.
- Biopsia del ganglio centinela en melanomas de espesor de Breslow > 1 mm y en pacientes seleccionados con un melanoma de espesor de Breslow ≤1 mm o con factores de riesgo (ulceración, tasa mitótica > 0 y regresión de más del 50-75% de toda la lesión pigmentada).
Diagnóstico diferencial
- Nevus melanocíticos comunes o atípicos.
- Queratosis seborreica.
- Carcinoma basocelular pigmentado.
- Angiomas o lesiones vasculares.
- Dermatofibroma.
- Melanoma amelanótico vs. lesiones inflamatorias o infecciosas (como granulomas).
Estadiaje
El sistema más utilizado es el TNM (Tumor, Nódulo, Metástasis), según la clasificación de la American Joint Committee on Cancer (AJCC):
- T (Tumor): espesor de Breslow, ulceración, índice mitótico.
- N (Nódulo): afectación ganglionar regional (número y tipo de micrometástasis/macrometástasis).
- M (Metástasis): afectación a distancia (piel, ganglios, pulmón, hígado, SNC, etc.).
El pronóstico depende sobre todo de:
- Espesor tumoral.
- Ulceración.
- Afectación ganglionar.
- Presencia de metástasis.
Tratamientos más habituales y su eficacia
a) Cirugía
- Escisión quirúrgica con márgenes adecuados según el espesor. Es el tratamiento estándar para el melanoma primario. Se realiza una re-escisión con márgenes de seguridad de entre 0.5 cm y 2 cm, dependiendo del grosor del tumor (índice de Breslow).
- Alta eficacia y supervivencia elevada cuando se detecta precozmente.
b) Biopsia del Ganglio Centinela (BSGC):
- Se ofrece a pacientes con tumores de espesor ≥1.0 mm (o ≥ 0.8 mm con otros factores de riesgo) para determinar si el cáncer se ha extendido, aunque no siempre garantiza una mejora en la supervivencia.
c) Terapias Adyuvantes y Neoadyuvantes:
- Han revolucionado el pronóstico, logrando respuestas duraderas en un porcentaje significativo de pacientes.
Inmunoterapia: Fármacos como los inhibidores de PD-1 (pembrolizumab, nivolumab) o anti-CTLA4 (ipilimumab) se usan tras la cirugía para reducir el riesgo de recaída.
Terapia dirigida: Combinaciones como dabrafenib más trametinib se utilizan en pacientes con la mutación BRAF V600.
Tratamiento neoadyuvante: En casos de enfermedad macroscópica, se puede administrar inmunoterapia antes de la cirugía para mejorar los resultados.
d) Radioterapia:
- Se utiliza raramente para el tumor primario, reservándose para pacientes que no pueden operarse o como complemento tras la cirugía en casos de alto riesgo de recurrencia local.
- Útil para control local en metástasis cerebrales o lesiones sintomáticas.
En general, la combinación de terapias ha aumentado la supervivencia global de forma notable en los últimos años.
La supervivencia a 10 años para melanomas detectados a tiempo es muy alta (85-95%). Sin embargo, el pronóstico empeora significativamente si hay metástasis a distancia, aunque los nuevos tratamientos sistémicos (inmunoterapia y terapia dirigida) han mejorado drásticamente las expectativas de vida en estadios avanzados
Referencias bibliográficas
- Garbe C, Amaral T, Peris K, Hauschild A, Arenberger P, Basset-Seguin N, Bastholt L, Bataille V, Brochez L, Del Marmol V, Dréno B, Eggermont AMM, Fargnoli MC, Forsea AM, Höller C, Kaufmann R, Kelleners-Smeets N, Lallas A, Lebbé C, Leiter U, Longo C, Malvehy J, Moreno-Ramirez D, Nathan P, Pellacani G, Saiag P, Stockfleth E, Stratigos AJ, Van Akkooi ACJ, Vieira R, Zalaudek I, Lorigan P, Mandala M; European Association of Dermato-Oncology (EADO), the European Dermatology Forum (EDF), and the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics – Update 2024. Eur J Cancer. 2025 Jan 17;215:115152.
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Queratosis actínicas
Las queratosis actínicas (QA), también llamadas queratosis solares, son lesiones cutáneas precancerosas que aparecen como áreas ásperas, escamosas o costrosas sobre la piel, causadas principalmente por la exposición crónica al sol. Se consideran precancerosas, ya que muchas de las alteraciones celulares presentes en ellas también se encuentran en el carcinoma de células escamosas (CEC), un tipo de cáncer de piel.
Si no se tratan, las queratosis actínicas pueden persistir de forma crónica, desaparecer espontáneamente (aunque suelen reaparecer en un 50% de los casos al año) o, lo que es más grave, evolucionar a un carcinoma de células escamosas (CEC). El riesgo estimado de progresión varía entre menos del 0,1% hasta el 20%.
Epidemiología
- Frecuencia:
- Es una de las condiciones más comunes diagnosticadas por dermatólogos.
- Prevalencia elevada en regiones con alta radiación ultravioleta, como Australia, el sur de Europa y América Latina.
- Más común en hombres que en mujeres, posiblemente por mayor exposición solar acumulada.
- Factores de Riesgo: El riesgo aumenta con la edad avanzada, en personas de piel clara y en aquellas con sistemas inmunológicos debilitados.
- Afectan principalmente a adultos mayores de 50 años.
- Más frecuentes en personas de piel clara (fototipos I y II).
- Zonas Comunes: Suelen aparecer en áreas con mayor exposición solar acumulada, como la cara, orejas, cuero cabelludo (especialmente en áreas con pérdida de pelo), cuello, dorso de las manos y brazos.
Tipos de queratosis actínicas
Las QA pueden presentarse de varias formas clínicas:
- Hiperqueratósicas: Lesiones gruesas, secas y elevadas.
- Atróficas: Áreas rojizas y finas, a veces difíciles de detectar.
- Pigmentadas: Parecen manchas oscuras, similares a lentigos.
- Queratosis actínicas en campo de cancerización: Varias lesiones agrupadas en zonas amplias con daño solar crónico.
- Queratosis actínica liquenoide: Con inflamación local, puede confundirse con otras lesiones inflamatorias.
Causas
- Radiación ultravioleta (UV) crónica y acumulada, especialmente UVB.
- Cabinas de bronceado artificial.
- Fototipos bajos (piel clara, ojos claros).
- Edad avanzada.
- Inmunosupresión (trasplante de órganos, VIH o por otras causas).
- Historia personal o familiar de cáncer de piel.
Enfermedades relacionadas
- Carcinoma escamoso cutáneo.
- Xeroderma pigmentoso (en casos genéticos raros).
- Enfermedades inmunosupresoras o tratamientos inmunodepresores (como trasplantes).
Pruebas diagnósticas recomendadas
- Diagnóstico clínico: A simple vista o con dermatoscopia.
- Biopsia cutánea: En lesiones sospechosas de transformación maligna o que no responden a tratamiento. Los dermatólogos prestan especial atención a las QA que son dolorosas o sensibles al tacto, ya que este puede ser un síntoma de progresión hacia un CEC. En casos de duda, se puede realizar una biopsia para evaluar la gravedad y confirmar que no hay cáncer.
- En general, no se requieren pruebas de imagen.
Diagnóstico diferencial
- Carcinoma escamoso invasivo.
- Psoriasis localizada.
- Liquen plano hipertrófico.
- Queratosis seborreicas.
Tratamientos más habituales y su eficacia
Tratamiento | Modo de acción | Eficacia | Comentario |
Crioterapia | Tratamiento lesiones individuales. Congelación con nitrógeno líquido. | Alta (70-90%) | Uso de nitrógeno líquido para congelar y destruir lesiones individuales. Es una de las opciones más recomendadas y se realiza en una sola visita. Rápido, útil para lesiones aisladas. Puede dejar hipopigmentación. |
Imiquimod (3,75 o 5%) | Tratamiento de campo de cancerización (área completa de piel dañada). Estimula respuesta inmune local. | Alta | Las tasas de aclaramiento completo varía según la concentración (3,75% o 5%) y la duración del tratamiento, alcanzando promedios de entre el 30% y el 40%. Requiere varias semanas. Produce inflamación intensa. |
5-Fluorouracilo 5% (5-FU) | Tratamiento de campo de cancerización (área completa de piel dañada). Quimioterápico tópico. | Alta | Altamente eficaz. Por ejemplo, la aplicación al 5% dos veces al día durante 4 semanas mostró una limpieza completa en el 38% de los pacientes a los 6 meses. Produce inflamación intensa. |
5-Fluorouracilo combinado con calcipotriol | Tratamiento de campo de cancerización (área completa de piel dañada). Quimioterápico tópico. | Alta | 5-FU al 5% combinada con calcipotriol al 0,005% dos veces al día durante 4 días produjo una reducción media en el número de queratosis actínicas del 88% en la cara, del 76% en el cuero cabelludo y 70% extremidad superior. |
Tirbanibulina al 1% | Tratamiento de campo de cancerización (área completa de piel dañada). Inhibidor de microtúbulos | Alta | Las tasas de remisión completa fueron del 44-54%. El porcentaje estimado de pacientes con lesiones recurrentes al año es de 47%. Requiere pocos días. Reacciones locales leves a moderadas. |
Terapia fotodinámica (TFD) | Tratamiento de campo de cancerización (área completa de piel dañada). Luz + fotosensibilizante. | Alta | Se aplica un agente sensibilizante y luego luz roja o luz de día. Es tan eficaz como otros tratamientos y, en el caso de la luz de día, menos dolorosa. Buena para áreas extensas, estética favorable. |
Diclofenaco en gel (3%) | Tratamiento de campo de cancerización (área completa de piel dañada). Antiinflamatorio. | Moderada | Recomendado con reservas (evidencia de menor calidad). Aproximadamente el 42% de los pacientes logra un aclaramiento completo tras 90 días de uso. Bien tolerado, tratamiento prolongado. |
Ingenol mebutato (retirado en Europa) | Tratamiento de campo de cancerización (área completa de piel dañada). Provocaba necrosis celular. | Retirado por seguridad. | No se recomienda actualmente. |
Nota sobre efectos secundarios: La mayoría de los tratamientos tópicos causan reacciones locales como enrojecimiento, irritación o ardor, lo cual es parte del proceso de eliminación de las células dañadas. Es fundamental que la elección del tratamiento sea una decisión compartida entre el médico y el paciente.
Importante: La terapia combinada para el tratamiento de las queratosis actínicas es muy útil. Los ensayos aconseja un enfoque secuencial de terapia combinada, en el que el tratamiento con un agente tópico precede o sigue a otra modalidad de tratamiento para maximizar la respuesta.
Referencia: Eisen DB, et al. Guidelines of care for the management of actinic keratosis. J Am Acad Dermatol. 2021 Oct;85(4):e209-e233.
Prevención de su aparición
- Evitar la exposición solar prolongada y usar protección solar diariamente (FPS 50+). El uso de protector solar reduce significativamente la aparición de nuevas lesiones. Se recomienda una protección multifacética (uso de ropa protectora, sombreros de ala ancha y gafas de sol) y cremas que bloqueen UVA y UVB.
- Evitar cabinas de bronceado.
- Toma de fotoprotectores orales con antioxidantes (como Polypodium leucotomos), nicotinamida o otros coadyuvantes.
- Revisión dermatológica periódica para detectar lesiones nuevas o recurrentes.
Referencias bibliográficas
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- Werner RN, Stockfleth E, Connolly SM, Correia O, Erdmann R, Foley P, Gupta AK, Jacobs A, Kerl H, Lim HW, Martin G, Paquet M, Pariser DM, Rosumeck S, Röwert-Huber HJ, Sahota A, Sangueza OP, Shumack S, Sporbeck B, Swanson NA, Torezan L, Nast A; International League of Dermatological Societies; European Dermatology Forum. Evidence- and consensus-based (S3) Guidelines for the Treatment of Actinic Keratosis – International League of Dermatological Societies in cooperation with the European Dermatology Forum – Short version. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Nov;29(11):2069-79.
¿Qué es la Cirugía de Mohs?
La Cirugía de Mohs (o cirugía micrográfica de Mohs, MMS por sus siglas en inglés) es una técnica quirúrgica e histopatológica especializada diseñada para eliminar el cáncer de piel preservando la mayor cantidad posible de tejido sano.
A diferencia de la cirugía convencional, su método se caracteriza por:
- Análisis del 100% de los márgenes: El tejido extraído se aplana, se congela y se secciona horizontalmente para permitir que el cirujano o patólogo examine bajo el microscopio la totalidad de los márgenes periféricos y profundos.
Proceso por etapas en el mismo día: Si se detectan células cancerosas en los márgenes analizados, el cirujano extrae otra capa de tejido solo en la zona donde queda tumor. Esto se repite hasta que los márgenes están libres de cáncer, permitiendo completar la reconstrucción en una sola sesión.
Diferencia con la cirugía estándar: La escisión estándar solo analiza una pequeña muestra representativa (aproximadamente el 0,1%) de los márgenes mediante una técnica de «rebanadas de pan», lo que deja un riesgo de que queden restos tumorales no detectados.
Por tanto, el principio fundamental es extirpar el tumor capa por capa, examinando cada capa bajo el microscopio en tiempo real hasta que no se detecte más tejido tumoral. Esto permite asegurar márgenes libres de tumor, mientras se preserva la mayor cantidad de piel sana posible.
Procedimiento
El procedimiento suele realizarse bajo anestesia local, y el paciente puede ir a casa el mismo día. En cada etapa, el cirujano retira una delgada capa de tejido, la procesa y tiñe para examen histológico; si se observan células cancerosas en los bordes, se mapea la zona y se reinterviene allí mismo. Este ciclo se repite hasta obtener márgenes negativos.
Por su precisión, la Cirugía de Mohs es especialmente valiosa cuando el tumor está en zonas donde importa conservar tejido sano por motivos funcionales o estéticos (cara, párpados, nariz, labios, orejas, manos, genitales, etc.).
Indicaciones de la Cirugía de Mohs
La MMS está indicada principalmente en:
- Cánceres de piel de alto riesgo, en particular Carcinoma basocelular (CBC) y Carcinoma espinocelular (CEC), especialmente cuando tienen características de riesgo: recurrencia, histología agresiva, bordes poco definidos, ubicación en zonas críticas como la cara.
- Tumores con márgenes difíciles de determinar clínicamente.
- Lesiones recurrentes tras cirugía previa.
- Localizaciones donde se desea máxima preservación de tejido sano por razones funcionales o estéticas: cabeza, cuello, manos, genitales, pies, etc.
- En algunos casos seleccionados, también para otros tumores cutáneos menos frecuentes (por ejemplo, ciertos melanomas, aunque con evidencia más limitada).
Las directrices clínicas actuales recomiendan la MMS sobre la cirugía convencional cuando se cumplen esas condiciones de riesgo o recurrencia.
Eficacia de la Cirugía de Mohs
La eficacia de la Cirugía de Mohs es muy elevada, con unas de las tasas de curación y control local más altas entre las opciones quirúrgicas para cáncer de piel. Algunos datos típicos son:
- Para CBC primario: tasa de curación a 5 años alrededor del 99 %.
- Para CBC recurrente: tasas de curación > 94 %.
- Para CEC primario (no-melanoma): también tasas altas, típicamente entre 92 % y 99 %.
- Para CEC recurrente: curaciones del orden del 90 %.
En comparación con la escisión quirúrgica convencional, la MMS tiene tasas significativamente menores de recidiva: por ejemplo, para CBC primaria la recurrencia a 5 años con escisión convencional puede rondar 10 %, mientras con Mohs es aproximadamente 1 %.
Además, su capacidad de conservar tejido sano la hace óptima para zonas donde la estética o la función son críticas.
Recientemente, la evidencia sugiere que la MMS puede ser también útil en ciertos melanomas superficiales o in situ, aunque con menos datos robustos que en carcinomas de queratinocitos.
La evidencia científica destaca que la cirugía de Mohs ofrece resultados superiores en varios aspectos:
Bajas tasas de recurrencia: En el carcinoma basocelular de alto riesgo, los estudios muestran tasas de reaparición significativamente menores que la cirugía convencional a largo plazo (por ejemplo, 4.4% frente a 12.2% tras 10 años en tumores primarios).
Conservación de tejido: Al eliminar solo el tejido afectado, las heridas resultantes suelen ser más pequeñas, lo que puede favorecer un mejor resultado estético y funcional.
Coste-efectividad: Aunque es un proceso que requiere más tiempo y personal especializado, se considera altamente rentable en ciertos casos al reducir la necesidad de futuras cirugías por recurrencias.
Ventajas y limitaciones
Ventajas principales:
- Extirpación precisa con evaluación completa de márgenes → máxima seguridad oncológica.
- Conservación de la máxima cantidad de tejido sano → menor resección de piel sana, mejor resultado estético y funcional.
- Alta tasa de curación y baja recurrencia incluso en tumores recurrentes o agresivos.
Limitaciones / consideraciones:
- Requiere personal entrenado (cirujano + anatomopatólogo), así como infraestructura para secciones congeladas y examen intraoperatorio.
- Puede ser más costosa y consumir más tiempo que una escisión convencional.
- No todas las neoplasias cutáneas son ideales para Mohs: tumores con alta propensión a metástasis, extensión profunda o muy invasiva pueden requerir otro enfoque.
Referencias:
- Charalambides M, et al. A review of Mohs micrographic surgery for skin cancer. Part 1: Melanoma and rare skin cancers. Clin Exp Dermatol. 2022 May;47(5):833-849.
- Brown AC, et al. A review of the evidence for Mohs micrographic surgery. Part 2: basal cell carcinoma. Clin Exp Dermatol. 2022 Oct;47(10):1794-1804.
- Hunt WTN, et al. A review of Mohs micrographic surgery for skin cancer. Part 3: Squamous cell carcinoma. Clin Exp Dermatol. 2022 Oct;47(10):1765-1773.
Conclusión
La Cirugía de Mohs representa un estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de muchos cánceres cutáneos de alto riesgo, especialmente CBC y CEC en áreas críticas, recurrentes o con márgenes poco definidos. Su precisión para asegurar márgenes libres, su alta tasa de curación y su conservación de tejido sano la hacen especialmente valiosa en zonas estéticas o funcionales delicadas. Aunque no reemplaza a todas las modalidades terapéuticas, cuando está indicada ofrece mejores resultados oncológicos y estéticos que la cirugía convencional.
Referencias
- Wong E, Axibal E, Brown M. Mohs Micrographic Surgery. Facial Plast Surg Clin North Am. 2019 Feb;27(1):15-34. doi: 10.1016/j.fsc.2018.08.002. PMID: 30420068.
- Murray C, Sivajohanathan D, Hanna TP, Bradshaw S, Solish N, Moran B, Hekkenberg R, Wei AC, Petrella T. Patient Indications for Mohs Micrographic Surgery: A Systematic Review. J Cutan Med Surg. 2019 Jan/Feb;23(1):75-90. doi: 10.1177/1203475418786208. Epub 2018 Jul 22. PMID: 30033747.
- Mansouri B, Bicknell LM, Hill D, Walker GD, Fiala K, Housewright C. Mohs Micrographic Surgery for the Management of Cutaneous Malignancies. Facial Plast Surg Clin North Am. 2017 Aug;25(3):291-301. doi: 10.1016/j.fsc.2017.03.002. Epub 2017 May 20. PMID: 28676157.
- Charalambides M, Yannoulias B, Malik N, Mann JK, Celebi P, Veitch D, Wernham A. A review of Mohs micrographic surgery for skin cancer. Part 1: Melanoma and rare skin cancers. Clin Exp Dermatol. 2022 May;47(5):833-849. doi: 10.1111/ced.15081. Epub 2022 Feb 22. PMID: 34939669.
- Brown AC, Brindley L, Hunt WTN, Earp EM, Veitch D, Mortimer NJ, Salmon PJM, Wernham A. A review of the evidence for Mohs micrographic surgery. Part 2: basal cell carcinoma. Clin Exp Dermatol. 2022 Oct;47(10):1794-1804.
- Hunt WTN, Earp E, Brown AC, Veitch D, Wernham AGH. A review of Mohs micrographic surgery for skin cancer. Part 3: Squamous cell carcinoma. Clin Exp Dermatol. 2022 Oct;47(10):1765-1773.
Seguimiento en Pacientes con Cáncer Cutáneo
Carcinoma Basocelular (CBC)
Aunque tiene bajo riesgo de metástasis, el CBC tiene una alta tasa de recurrencia local y de aparición de nuevos carcinomas cutáneos.
Seguimiento recomendado (según riesgo):
- Riesgo bajo (lesiones únicas, completamente extirpadas, no agresivas):
→ Al menos una visita durante el primer año.
→ Educación para autoexploración y fotoprotección. - Riesgo alto (lesiones recurrentes, múltiples y de alto riesgo):
→ Revisión cada 6 meses durante los primeros 3 años.
→ Luego, anualmente (si no aparece otro tumor cutáneo en ese periodo) hasta 5 años.
→ Luego, algunas guías se recomiendan revisiones anuales de por vida.
Referencia:
- Vílchez-Márquez F, et al. Diagnosis and Treatment of Basal Cell Carcinoma in Specialized Dermatology Units: A Clinical Practice Guideline. Actas Dermosifiliogr (Engl Ed). 2020 May;111(4):291-299.
Carcinoma Escamoso Cutáneo (CEC)
Este tumor sí presenta riesgo de metástasis, especialmente ganglionar, y debe vigilarse con más atención.
Seguimiento según las Guías EADO (2020):
- Primario de bajo riesgo:
- Examen clínico: Cada 6-12 meses durante 5 años.
- Examen de imagen para ganglios linfáticos regionales no palpables: No recomendado.
- Principal factor de riesgo subyacente: Bajo riesgo de recurrencia o nuevos cánceres de piel.
- Primario de alto riesgo:
- Examen clínico:
- Cada 3-6 meses durante 2 años.
- Cada 6-12 meses: de 3 a 5 años.
- Anualmente a partir de entonces.
- Examen de imagen para ganglios linfáticos regionales no palpables:
- Cada 3-6 meses durante 2 años (según la evaluación del riesgo y los hallazgos previos).
- Principal factor de riesgo subyacente:
- Riesgo de recurrencia local o nuevos cánceres de piel.
- Riesgo de metástasis regionales.
- Examen clínico:
- CEC localmente avanzado o carcinoma de células escamosas cutáneo metastásico:
- Examen clínico:
- Cada 3 meses durante 5 años.
- Cada 6-12 meses a partir de entonces.
- Examen de imagen para ganglios linfáticos regionales no palpables:
- Ecografía de ganglios linfáticos cada 3-6 meses durante 5 años y luego cada 6-12 meses.
- Prueba de imagen (TC, RM o PET/TC) cada 3-6 meses durante 3 años y luego según los síntomas individuales y estadio.
- Principal factor de riesgo subyacente:
- Alto riesgo de metástasis regionales y a distancia.
- Examen clínico:
- Inmunosupresión:
- Examen clínico: Cada 3-6 meses de por vida según las características de cada tumor primario.
- Examen de imagen para ganglios linfáticos regionales no palpables: Según las características
de cada tumor primario. - Principal factor de riesgo subyacente: Principalmente riesgo muy alto de nuevos
cánceres de piel y recurrencia.
Referencia: Stratigos AJ, et al. and the European Association of Dermato-Oncology (EADO) and the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). European interdisciplinary guideline on invasive squamous cell carcinoma of the skin: Part 2. Treatment. Eur J Cancer. 2020 Mar;128:83-102.
Melanoma
El seguimiento depende del espesor tumoral (Breslow) y si hay afectación ganglionar o metástasis.
Guía basada en ESMO y AEDV:
Estadio AJCC | Seguimiento recomendado |
0 – I A | Revisión clínica: cada 6 meses durante 1-3 años, cada 6-12 meses durante 4-10 años y cada 12 meses tras >10 años |
I B – II A | Revisión clínica: cada 3-6 meses durante 1-3 años, cada 6 meses durante 4-10 años y cada 12 meses tras > 10 años.Analítica con S-100 y LDH: basal y en seguimiento durante 1-3 años. Ecografía ganglionar: cada 3-6 meses durante 1-3 años. |
II B – II C | Revisión clínica: Cada 3 meses durante 1-3 años, cada 6 meses durante 4-10 años y cada 12 meses tras > 10 años. Analítica con S-100 y LDH: basal y en seguimiento cada 3-6 meses durante 1-3 años. Ecografía ganglionar: cada 3-6 meses durante 1-3 años. TC tórax-abdomen-pelvis con contraste (o PET-TC) y RM craneal: Basal y en seguimiento cada 6 meses durante 1-3 años. |
III (ganglios positivos) | Revisión clínica: Cada 3 meses durante 1-3 años, cada 6 meses durante 4-10 años y cada 12 meses tras > 10 años. Analítica con S-100 y LDH: basal y en seguimiento cada 3-6 meses durante 1-3 años. Ecografía ganglionar: cada 3-6 meses durante 1-3 años. TC tórax-abdomen-pelvis (o PET-TC) y RM craneal: Basal y en seguimiento cada 3 meses durante 1-3 años. |
IV (metástasis) | Personalizado. Según tratamiento, síntomas y estadio oncológico. |
- En todos los casos:
→ Educación para autoexploración.
→ Control de nuevos lunares o cambios.
→ Fotoprotección estricta.
Referencias:
- Michielin O, van Akkooi ACJ, Ascierto PA, Dummer R, Keilholz U; ESMO Guidelines Committee. Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up†. Ann Oncol. 2019 Dec 1;30(12):1884-1901.
- Botella-Estrada R, et al. Clinical Practice Guideline on Melanoma From the Spanish Academy of Dermatology and Venereology (AEDV). Actas Dermosifiliogr (Engl Ed). 2021 Feb;112(2):142-152.