Patologías y Tratamientos

Melasma

Concepto, Clasificación y Tratamientos
Tips para pacientes con melasma

Melasma

El melasma es un trastorno de la pigmentación adquirido que se manifiesta como manchas simétricas en el rostro. Lo primero que debes saber es que es una condición benigna; no representa un riesgo para tu salud física, pero sí es de naturaleza crónica y recurrente.
 
Características clave:
En el consultorio, identificamos el melasma mediante patrones específicos que te ayudarán a reconocerlo:
  • Simetría: Las manchas aparecen casi siempre como «espejo» en ambos lados de la cara.
  • Bordes: Son irregulares y difusos, similares a las costas en un mapa.
  • Color: Tonos marrón claro, oscuro o grisáceo.
  • Ubicación Típica: Se clasifica según las zonas afectadas:
    • Centrofacial: Frente, nariz y labio superior (comúnmente llamado «bigote»).
    • Malar: Mejillas y pómulos.
    • Mandibular: A lo largo de la línea de la mandíbula y barbilla.
    • Extrafacial: Clínicamente, el melasma extrafacial es similar al melasma facial y se presenta como manchas hiperpigmentadas de color marrón con bordes irregulares en antebrazos, brazos o escote. 
Debido a que la piel tiene una especie de «memoria biológica», el objetivo médico real es el control a largo plazo. No buscamos una «cura rápida», sino educar a tu piel para que no produzca pigmento en exceso, evitando que las manchas regresen tras el tratamiento.

Epidemiología

  • El melasma es más frecuente en mujeres que en hombres, con una prevalencia mucho mayor en aquellas mujeres jóvenes entre los 20 y 40 años.
  • Afecta principalmente a personas con fototipo de piel tipo III a V, es decir, aquellas con piel de tono medio a oscuro. Las personas con piel clara (fototipo I y II) tienen menor riesgo.
  • Se estima que entre 2% a 10% de la población general puede sufrir de melasma, aunque su prevalencia puede variar según la región geográfica.
  • Las personas que viven en zonas con alta radiación solar (como zonas tropicales y subtropicales) tienen un riesgo más elevado de padecer melasma debido a la exposición al sol.

Tipos de Melasma

El melasma se clasifica en función de la profundidad de las manchas en la piel:

  1. Melasma epidérmico:
    • Afecta la capa más superficial de la piel (epidermis).
    • Se caracteriza por manchas de color marrón oscuro, bien delimitadas y con una tonalidad homogénea.
    • Responde bien a los tratamientos tópicos y tiene un pronóstico relativamente bueno.
  2. Melasma dérmico:
    • Se localiza en la dermis, que es la capa más profunda de la piel.
    • Las manchas suelen ser más difusas y de color grisáceo o azuláceo.
    • Es más resistente a los tratamientos y puede ser más difícil de tratar.
  3. Melasma mixto:
    • Es una combinación de ambos tipos anteriores, con manchas que afectan tanto la epidermis como la dermis.
    • Es el tipo más común y el más difícil de tratar, ya que involucra las dos capas de la piel.

Causas

El melasma es multifactorial. No es causado por una sola cosa, sino por una interacción entre tu genética y factores externos que activan a las células que producen color (melanocitos).
 
El melasma es causado principalmente por una exposición excesiva al sol, que activa la producción de melanina, el pigmento que da color a la piel. Sin embargo, hay otros factores que contribuyen a su desarrollo:
Factor
Cómo afecta tu piel
Nivel de control
Radiación Solar (UV)
La radiación UV solar es el principal factor de riesgo. Estimula los melanocitos, las células responsables de producir melanina, activa la producción de pigmento y genera estrés oxidativo.
Alto: Mediante el uso riguroso de protección solar diaria.
Luz Visible / Azul
Penetra más profundo que los rayos UV. Especialmente dañina en pieles oscuras; proviene del sol y de pantallas.
Medio: Requiere protectores solares con color (que contengan óxido de hierro).
Hormonas

El melasma se asocia frecuentemente con los cambios hormonales, por ejemplo, durante el embarazo (conocido como la máscara del embarazo), el uso de anticonceptivos orales, o terapias de reemplazo hormonal.

Los cambios en estrógenos y progesterona inducen la actividad de los melanocitos.

Medio / Consultivo: Se puede discutir con el médico el cambio de anticonceptivos por métodos no hormonales.
Genética / Etnia
Predisposición hereditaria. Se ha observado que las personas con antecedentes familiares de melasma tienen un mayor riesgo de desarrollarlo.
Es mucho más común en personas de origen hispano, latino y asiático.
Nulo: Es nuestra herencia, pero define qué tan estrictos debemos ser con lo anterior.
Productos cosméticos y productos tópicos
El uso de ciertos cosméticos o productos que aumentan la fotosensibilidad de la piel también puede desencadenar o empeorar el melasma. 
Medio: Discutir con tu dermatólogo para retirar los posibles productos que estén empeorando el melasma.

Pruebas diagnósticas

El diagnóstico de melasma se realiza principalmente mediante un examen clínico, pero en algunos casos, se pueden realizar algunas pruebas para confirmar o diferenciar el melasma de otras afecciones.
 
No se suele requerir análisis de sangre ni biopsias, sino una inspección experta para diferenciarlo de otras condiciones como la hiperpigmentación postinflamatoria o los léntigos solares.
 
El papel de la vascularización gracias a la dermatoscopia (una lupa de alta tecnología), hoy sabemos que el melasma no es solo un problema de pigmento. En las manchas solemos encontrar desregulación vascular; es decir, un aumento de vasos sanguíneos (angiogénesis). Estos vasos liberan factores que estimulan constantemente a los melanocitos. Por eso, algunas manchas se ven rojizas y son tan difíciles de tratar: si no controlamos la parte vascular, el melasma seguirá progresando.
 
Aunque la «Lámpara de Wood» era el procedimiento estándar. Estudios más recientes demuestran que sus resultados son inconsistentes, especialmente en pieles morenas. Por ello, hoy priorizamos la evaluación clínica integral y la dermatoscopia para ver esas estructuras profundas y vasos sanguíneos invisibles a simple vista.

 

En raras ocasiones, cuando hay dudas sobre el diagnóstico, se puede realizar una biopsia cutánea para confirmar la naturaleza de la hiperpigmentación.

Tratamientos más habituales y su eficacia

El tratamiento del melasma puede ser desafiante, y su éxito depende de varios factores, incluyendo el tipo de melasma, la respuesta del paciente y el cumplimiento de las medidas de fotoprotección.

 

El tratamiento del melasma no es una «crema única», sino una estrategia dividida en fases de inducción (aclarado rápido) y mantenimiento (prevención de recaídas).
 
1. Fotoprotección Rigurosa
Es el pilar de todo. No es negociable y debe ser de «amplio espectro».
  • El poder del Óxido de Hierro: Solo los protectores solares con color contienen óxidos de hierro. Este es el único ingrediente capaz de bloquear la luz visible y azul. Los protectores transparentes, aunque sean de factor 50+, dejan pasar la luz que mantiene activo el melasma.
 
2. Cremas y Tratamientos Tópicos
  • La «Triple Combinación»: (Hidroquinona, tretinoína y un corticoide suave). Es la primera línea para aclarar la piel en fases cortas (inducción). Debe ser supervisada para evitar irritaciones que empeoren la mancha.
  • Transición a Mantenimiento: Una vez logrado el objetivo, pasamos a ingredientes como el ácido azelaico, ácido tranexamico, arbutina, retinoides, vitamina C, ácido kojico… que controlan el pigmento de forma segura durante meses o años.

 

3. Ácido Tranexámico Oral
Es una excelente opción para casos resistentes (refractarios). Sin embargo, al ser un medicamento que actúa sobre la coagulación, su uso es «fuera de ficha técnica» (off-label) y requiere una selección estricta.
  • Contraindicaciones absolutas: No puedes tomarlo si tienes antecedentes de trombosis o coágulos, si tienes trombofilias (problemas genéticos de coagulación), si estás embarazada (o planeas uno pronto) o si utilizas anticonceptivos con estrógenos.
 
4. Procedimientos (Peelings y Láseres)
Deben ser vistos como complementos, nunca como la solución principal.
  • Existe un alto riesgo de «efecto rebote» o hiperpigmentación postinflamatoria (PIH) si el láser es muy agresivo o si la piel no está preparada. Solo deben realizarse bajo supervisión dermatológica estricta y con fotoprotección extrema antes y después del procedimiento.

 

Eficacia y recomendaciones con los tratamientos más comunes:

  1. Protector solar (indispensable)
  • Eficacia: El uso constante de protector solar de amplio espectro (FPS 50+) y con óxido de hierro es crucial para prevenir la exacerbación del melasma y evitar que las manchas se oscurezcan. La exposición al sol es el principal factor desencadenante, por lo que la fotoprotección es esencial.
  • Recomendaciones: Aplicar protector solar varias veces al día, incluso en días nublados.

 

  1. Hidroquinona (despigmentante)
  • Concepto: La hidroquinona es uno de los tratamientos tópicos más efectivos para aclarar las manchas. Actúa inhibiendo la síntesis de melanina.
  • Uso: Se aplica generalmente en forma de crema durante la noche.
  • Eficacia: Muy eficaz en el melasma epidérmico. Puede causar irritación en algunas personas.

 

  1. Ácido tranexámico
  • Concepto: El ácido tranexámico es un tratamiento oral (off-label) y tópico que ha demostrado ser eficaz para tratar el melasma, especialmente en pacientes con melasma refractario.
  • Mecanismo: Inhibe la activación de melanocitos y disminuye la síntesis de melanina.
  • Uso: Se puede administrar tanto en forma tópica como oral, y se ha mostrado eficaz en la reducción de la pigmentación.
  • Estudios: Los estudios han demostrado que es efectivo en combinación con otros tratamientos despigmentantes y con protección solar.

 

  1. Tretinoína (retinoide)
  • Concepto: La tretinoína ayuda a acelerar la renovación celular, promoviendo la eliminación de las células pigmentadas.
  • Uso: Se usa en forma de crema, generalmente por la noche.
  • Eficacia: Es eficaz en el melasma epidérmico y puede combinarse con otros tratamientos para obtener mejores resultados.

 

  1. Ácido Kójico:
  • Concepto: Se utiliza ampliamente en la industria cosmética debido a su capacidad para inhibir la actividad de la tirosinasa, una enzima clave en la producción de melanina, el pigmento que da color a la piel. Al reducir la producción de melanina, el ácido kójico ayuda a aclarar las manchas y a mejorar el tono de la piel.
  • Uso: Se presenta comúnmente en cremas o geles. Se debe aplicar generalmente en la noche, ya que la exposición al sol puede disminuir su eficacia.
  • Eficacia: El ácido kójico es eficaz para tratar el melasma de tipo epidérmico, aunque su efectividad en el tipo dérmico es más limitada. Se utiliza frecuentemente en combinación con otros tratamientos despigmentantes como la hidroquinona o la tretinoína para obtener mejores resultados. Puede ser una buena alternativa para pacientes con piel sensible o que no pueden usar tratamientos más agresivos como la hidroquinona.

 

  1. Vitamina C (Ácido Ascórbico)
  • Concepto: La vitamina C, también conocida como ácido ascórbico, tiene propiedades despigmentantes. Su principal acción en el tratamiento del melasma se basa en su capacidad para inhibir la tirosinasa, la enzima responsable de la producción de melanina.
  • Uso: Se presenta generalmente en serums o cremas al 10-20% de concentración, aplicándose en la mañana o noche. Es importante que se utilice un envase opaco y hermético, ya que la vitamina C es sensible a la luz y al oxígeno, lo que puede reducir su eficacia.
  • Eficacia: La vitamina C es particularmente útil en el tratamiento de melasma de tipo epidérmico, ya que actúa directamente sobre la producción de melanina en la capa superficial de la piel.  Los estudios clínicos han mostrado que la aplicación tópica de vitamina C al 10-20% puede ser efectiva en la reducción de la hiperpigmentación, especialmente cuando se combina con otros tratamientos.

 

  1. Triada de Kligman:
  • Concepto: La Triada de Kligman es una combinación de tres principios activos utilizada ampliamente en el tratamiento del melasma y otras hiperpigmentaciones cutáneas. Esta triada incluye:
    • Hidroquinona: Un agente despigmentante que inhibe la actividad de la tirosinasa, reduciendo la producción de melanina.
    • Tretinoína (ácido retinoico): Un retinoide que acelera la renovación celular, ayudando a eliminar las células pigmentadas de la capa más superficial de la piel.
    • Corticosteroides tópicos: Utilizados para reducir la inflamación y la irritación, así como para mejorar la absorción de los otros dos ingredientes activos.
  • Uso: Se aplica comúnmente como una crema combinada que contiene las tres sustancias en bajas concentraciones (por ejemplo, hidroquinona al 4%, tretinoína al 0.025%, y corticosteroide al 1%). La aplicación se realiza generalmente en la noche para evitar la sensibilización solar y debe acompañarse de un protector solar de amplio espectro durante el día.
  • Eficacia: La Triada de Kligman ha demostrado ser muy eficaz en la mejora de los casos de melasma, especialmente cuando se emplea en su forma combinada.  La hidroquinona actúa como principal despigmentante, mientras que la tretinoína favorece la exfoliación de las células afectadas por la pigmentación y la hidrocortisona alivia la irritación asociada con el uso de estos agentes activos.  Sin embargo, la combinación de estos tres tratamientos puede generar irritación significativa y sensibilidad solar, lo que requiere precauciones adicionales.
  • Efectos Secundarios:
    • La principal preocupación con la Triada de Kligman es la irritación cutánea, que puede incluir enrojecimiento, ardor o descamación de la piel, especialmente con la combinación de tretinoína y hidroquinona.
    • Sensibilidad al sol: La tretinoína y la hidroquinona aumentan la sensibilidad de la piel al sol, por lo que es imprescindible usar protector solar para evitar el empeoramiento del melasma o la aparición de nuevas manchas.

 

  1. Peelings químicos
  • Eficacia: Los peelings químicos con ácido glicólico o ácido salicílico ayudan a exfoliar la piel y a reducir la pigmentación.
  • Uso: Realizados por dermatólogos.
  • Eficacia: Los peeling de superficie moderada pueden ser útiles, pero en melasma dérmico pueden ser menos efectivos.

 

  1. Láser
  • Eficacia: Existen diferentes tipos de láser (como el láser Q-switched) que se utilizan en el tratamiento del melasma. Estos láseres son útiles para tratar las manchas persistentes, aunque el melasma dérmico puede ser resistente.
  • Riesgos: El láser puede ser eficaz, pero en algunos casos, puede empeorar la condición si no se utiliza adecuadamente.

Referencias bibliográficas

  1. https://www.aad.org/public/diseases/a-z/melasma-treatment
  3. Ogbechie-Godec OA, Elbuluk N. Melasma: an Up-to-Date Comprehensive Review. Dermatol Ther (Heidelb). 2017 Sep;7(3):305-318. doi: 10.1007/s13555-017-0194-1. Epub 2017 Jul 19. PMID: 28726212; PMCID: PMC5574745.

Tips para Pacientes con Melasma

  1. Aplicar tratamiento por la noche: Muchos de los tratamientos despigmentantes, como la hidroquinona y la tretinoína, se aplican mejor durante la noche debido a la sensibilidad de la piel al sol.
  2. Usar protector solar todos los días: Es imprescindible usar un protector solar de amplio espectro con un SPF de al menos 50 y con óxido de hierro, incluso si no se está al aire libre, para proteger la piel de la radiación UV y luz visible, y evitar la reactivación del melasma.
  3. Hidratar la piel: Los tratamientos despigmentantes pueden resecar la piel, por lo que es importante usar cremas hidratantes para mantener la barrera cutánea.
  4. Evitar la exposición solar directa: Aunque el protector solar es esencial, lo ideal es evitar el sol directo durante las horas pico (de 10 a 16 horas).
  5. Usar ropa protectora: Sombreros, gafas de sol y ropa con protección UV pueden ayudar a proteger la piel.
  6. Ser constante con el tratamiento: La mejora del melasma puede tardar varios meses, por lo que es importante ser constante con la aplicación de los tratamientos y evitar interrupciones.
  7. Consultar a un dermatólogo: Para adaptar el tratamiento según el tipo y la gravedad del melasma.